В Областное государственное бюджетное учреждении социального обслуживания «Комплексный центр социального обслуживания населения Усть-Удинского района» »
от  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
	,		,	
(дата рождения гражданина)		(СНИЛС гражданина)		
паспорт 	,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
Россия, адрес регистрации
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
	,
на территории Российской Федерации)
	,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания, 
Социальные услуги предоставляемые в форме социального обслуживания на дому	
(указывается форма социального обслуживания)	
оказываемые в ОГБУСО « Комплексный центр социального обслуживания населения Усть-Удинского района.
Нуждаюсь в социальных услугах,	
предусмотренных порядком предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому
(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:	
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности	
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
	
Условия проживания и состав семьи:  	.
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг за последние 12 месяцев _______________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”  для включения в реестр получателей социальных услуг:  	.
(согласен/не согласен)
	(		)	“		”		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата заполнения заявления)